Kebijakan copayment asuransi kesehatan yang direncanakan diluncurkan awal 2026 lalu masih menjadi topik hangat di kalangan masyarakat lantaran menyangkut hajat hidup mereka. Bagaimana cara sistem ini berjalan?

Simak ulasan Ultimaprensa berikut untuk menemukan jawabannya!

 

Summary:

  • Ketika memilih asuransi kesehatan, ada beberapa hal yang harus Anda perhatikan agar manfaatnya bisa diperoleh secara maksimal.
  • Mempelajari polis asuransi dengan baik, adalah salah satu poin penting yang harus Anda lakukan untuk menghindari terjadinya gagal klaim.
  • Pastikan asuransi kesehatan yang dipilih sesuai dengan kebutuhan dan kondisi keuangan.

 

Apa Itu Copayment dalam Asuransi Kesehatan?

Otoritas Jas Keuangan berencana menerapkan kebijakan copayment asuransi kesehatan mulai 1 Januari 2026 melalui Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025.

Copayment merupakan mekanisme di mana peserta atau pemegang polis asuransi membiayai 10% dari total klaim asuransi di waktu tertentu. Dana yang maksimal yang dibayar nasabah adalah Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap.

Maka, jika Anda menjalani pengobatan rawat jalan dengan biaya Rp500 ribu, Anda perlu membayar Rp50 ribu (10%), sementara sisanya ditanggung perusahaan asuransi.

Copayment asuransi kesehatan merupakan jawaban atas inflasi layanan kesehatan yang berpengaruh langsung terhadap kenaikan premi. Kebijakan ini diharapkan dapat memperlambat lonjakan yang tinggi di masa mendatang.

[Baca Juga: Lindungi Diri dan Keluarga dengan 8 Produk Asuransi Esensial di Tahun 2025]

 

#1 Definisi Copayment vs Coinsurance

Pada dasarnya, copayment yang akan diterapkan di Indonesia sama dengan coinsurance, yakni mewajibkan pemegang polis membayar persentase tetap dari layanan kesehatan yang digunakan.

Dalam skema aslinya, copayment tidak mewajibkan nasabah membayar persentase tetap, melainkan jumlah uang yang tetap.

Misal, hari ini Anda membuat janji temu dengan dokter gigi. Dalam sesi ini, Anda menghabiskan Rp1 juta untuk biaya layanan dan obat.

Jika produk yang Anda gunakan menggunakan skema copayment, Anda akan diminta membayar jumlah tetap, tidak memandang biaya layanan. Misal, Rp57.000 untuk tiap pengobatan.

Di sisi lain, jika produk yang Anda miliki menerapkan skema coinsurance, Anda akan diminta membayar dalam persentase tetap, misal 10% dari layanan kesehatan yang digunakan. Maka, jika Anda menghabiskan Rp1 juta untuk berobat, Rp100 ribu di antaranya dibayar secara pribadi. 

 

#2 Peran Copayment dalam Polis Asuransi

Copayment asuransi kesehatan harus dibayarkan tertanggung untuk layanan medis, di mana sisanya ditanggung oleh perusahaan asuransi. Fitur ini memiliki sejumlah peran:

 

#1 Premi Lebih Ringan

Skema ini membuat asuransi kesehatan lebih terjangkau karena polis dengan copayment sering kali menawarkan biaya premi yang lebih rendah.

#2 Mencegah Klaim yang Tidak Perlu

Copayment mendorong penggunaan layanan kesehatan secara bijak, sehingga mengurangi kunjungan ke rumah sakit yang tidak diperlukan.

#3 Memastikan Akses ke Layanan Kesehatan

Tertanggung tetap bisa mendapatkan perawatan medis berkualitas tanpa membebani perusahaan asuransi secara berlebihan.

#4 Menurunkan Klaim Palsu

Sistem ini membantu mengurangi penyalahgunaan asuransi karena klaim yang tidak diperlukan menjadi lebih jarang.

#5 Membantu Perencanaan Keuangan

Tertanggung dapat mengelola pengeluaran kesehatan dengan lebih baik karena tahu persis berapa biaya yang harus mereka bayar di awal.

Jika Anda membutuhkan saran keuangan yang lebih komprehensif, jangan ragu untuk berkonsultasi dengan perencana keuangan Finansialku. Anda dapat menghubungi 0851 5866 2940 untuk booking bantuan profesional dalam mengevaluasi kesehatan keuangan Anda dan merancang strategi yang relevan.  Segera booking jadwal konsultasi Anda melalui  Whatsapp 08515 5897 1311 . Klik banner untuk info lengkap.

konsul - ASURANSI Q3 23

 

Aturan Terbaru OJK tentang Copayment Asuransi Kesehatan

Ada sejumlah poin regulasi penting terkait copayment asuransi kesehatan yang perlu Anda pahami:

 

#1 Poin-Poin Regulasi Penting

Poin-poin regulasi penting dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 antara lain:

 

#1 Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya (Pre-existing Condition)

Perusahaan asuransi dapat memuat pengecualian atau batasan cakupan untuk kondisi kesehatan yang sudah ada pada pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebelum polis dimulai.

#2 Penetapan Premi

Perhitungan dan penetapan premi atau kontribusi asuransi harus disesuaikan dengan risiko dan manfaat yang diterima oleh setiap pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

#3 Ketentuan Copayment

Polis asuransi kesehatan wajib menerapkan iuran bersama (copayment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta minimal 10% dari total pengajuan klaim.

Besaran iuran bersama memiliki batas maksimum, yaitu Rp300.000,00 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000,00 untuk rawat inap per pengajuan klaim.

Batas maksimum copayment dapat lebih tinggi dari yang ditetapkan, asalkan ada kesepakatan antara perusahaan asuransi dan pemegang polis, tertanggung, atau peserta, dan hal ini tercantum dalam polis.

Dalam hal ada koordinasi manfaat antar penyelenggara jaminan, iuran bersama minimal 10% dihitung dari total klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi. Ketentuan iuran bersama tidak berlaku untuk produk asuransi mikro.

#4 Jenis Asuransi yang Menerapkan Copayment

Ketentuan iuran bersama ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).

#5 Copayment untuk Managed Care

Untuk skema pelayanan kesehatan yang terkelola, iuran bersama mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

#6 Penyesuaian Premi (Repricing)

Perusahaan asuransi berhak meninjau dan menetapkan kembali premi pada saat perpanjangan polis berdasarkan riwayat klaim pemegang polis dan/atau tingkat inflasi di bidang kesehatan.

#7 Penyesuaian Premi di Luar Periode Perpanjangan

Perusahaan asuransi juga dapat meninjau dan menetapkan premi di luar periode perpanjangan, asalkan mendapatkan persetujuan dari pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

 

 

#2 Tujuan OJK dalam Pengaturan Skema Copayment

Berikut adalah tujuan copayment asuransi kesehatan yang akan resmi diterapkan awal tahun depan:

 

#1 Mencegah Moral Hazard

Penerapan kebijakan ini bertujuan untuk mencegah peserta asuransi bertindak sembrono dalam memanfaatkan layanan kesehatan, karena biaya yang harus dibayarkan menjadi tanggungan bersama.

#2 Mengurangi Overutilitas

Kebijakan ini diberlakukan untuk menekan penggunaan layanan yang tak perlu, sehingga sumber daya asuransi dapat lebih efisien dan tepat guna.

#3 Mendorong Kebijakan yang Bijaksana

Partisipasi finansial pribadi di setiap klaim mendorong peserta asuransi untuk membuat keputusan yang lebih matang saat hendak menggunakan layanan kesehatan.

#4 Meringankan Biaya Premi

Pembagian risiko finansial membuat beban perusahaan asuransi lebih ringan, yang pada akhirnya dapat membantu menjaga premi agar tetap terjangkau.

[Baca Juga: Asuransi Syariah: Definisi, Prinsip, Jenis, dan Bedanya dengan Asuransi Konvensional]

 

Dampak Copayment bagi Nasabah

Kelebihan Copayment (kendali biaya, mengurangi klaim berlebihan)

Berikut adalah beberapa kelebihan copayment asuransi kesehatan yang sempat disebutkan OJK:

  1. Menekan penyalahgunaan asuransi dan kecurangan klaim (moral hazard), di mana peserta asuransi memanfaatkan layanan secara berlebihan, bahkan untuk keperluan yang tidak mendesak.
  2. Diharapkan mampu menekan lonjakan premi asuransi pada masa mendatang. Hal ini karena biaya premi sangat dipengaruhi oleh riwayat klaim—kini berpotensi menurun dengan adanya kebijakan tersebut.

 

Kekurangan Copayment

Kebijakan copayment asuransi kesehatan berpotensi menambah beban keuangan tambahan bagi pemegang polis. Pasalnya, selain membayar biaya premi, mereka wajib membayar sendiri sebagian layanan kesehatan yang digunakan. Jika begini, apa manfaat asuransi kesehatan?

Di sisi lain, kebijakan ini juga dikhawatirkan akan menimbulkan risiko klausal yang tidak adil. Di mana, nantinya peserta tidak punya opsi alternatif selain menerima kebijakan yang diterapkan perusahaan asuransi.

 

Tips Memilih Polis Asuransi dengan Skema Copayment

Agar menemukan produk yang tepat, Anda bisa menerapkan tips memilih polis asuransi dengan skema copayment berikut ini:

 

#1 Perhatikan Rasio Copayment

Dalam surat edarannya, OJK menulis bahwa batas nilai copayment adalah 10% – 30% dari total biaya medis. Kini, tugas Anda bertambah satu, yakni mengidentifikasi produk-produk asuransi dengan copayment terkecil agar tidak membebani keuangan secara keseluruhan.

 

#2 Sesuaikan dengan Budget dan Kondisi Kesehatan

Selanjutnya, Anda juga perlu memahami kebutuhan dan kemampuan pembayaran premi. Dengan begitu, kebijakan baru OJK tidak akan mengganggu kualitas hidup Anda.

[Baca Juga: Begini Cara Kerja Asuransi Jiwa dan Tips Memilihnya, Biar Gak Rugi!]

 

Rekomendasi Perencanaan Keuangan untuk Menghadapi Copayment

Berikut strategi finansial untuk menghadapi sistem copayment pada asuransi kesehatan:

 

#1 Pahami Aturan Main Copayment

Sistem ini meminta peserta asuransi menanggung sejumlah biaya perawatan medis. Tujuannya adalah untuk mengontrol biaya layanan kesehatan yang terus meningkat dan mencegah penggunaan fasilitas medis yang tidak perlu.

 

#2 Kelola Anggaran Harian Anda

Evaluasi kembali pengeluaran rutin Anda dan identifikasi biaya yang dapat dipangkas. Dengan mengalihkan dana dari pengeluaran yang tidak penting, Anda bisa mengumpulkan dana lebih untuk tabungan atau investasi.

 

#3 Kenali Jenis Asuransi yang Dimiliki

Pastikan Anda mengerti dengan baik isi polis asuransi Anda, termasuk persentase copayment serta batas maksimum yang harus Anda bayar. Kebijakan ini biasanya diterapkan pada produk asuransi kesehatan dengan skema indemnity dan managed care, khususnya untuk layanan spesialis.

 

Kenali Jenis Asuransi Anda!

Secara konsep, copayment yang akan diterapkan di Indonesia serupa dengan coinsurance, yaitu skema di mana nasabah menanggung persentase tetap dari biaya pengobatan. Ini berbeda dengan definisi asli copayment yang mewajibkan pembayaran dalam jumlah tetap, bukan persentase.

Sangat penting bagi Anda untuk menelaah setiap jenis produk asuransi kesehatan yang ada.

Dengan memahami rasio copayment dan batas maksimum yang ditetapkan, Anda bisa memilih polis yang paling sesuai dengan kondisi kesehatan dan anggaran finansial Anda.

Hal ini akan membantu mencegah pembengkakan biaya di kemudian hari dan menjaga stabilitas keuangan pribadi.

Demikian pembahasan tentang copayment asuransi kesehatan. Sampaikan tanggapan Anda di kolom komentar di bawah ini.

Mari bagikan artikel ini di media sosial agar lebih banyak orang paham dengan kebijakan asuransi terbaru. Terima kasih!

 

Sumber Referensi: 

  • Admin. 05 Juni 2025. Alasan OJK Wajibkan Peserta Asuransi Tanggung 10 Persen Biaya Rawat. cnnindonesia.com – https://shorturl.at/HLcDw
  • Admin. 14 Juni 2025. Pro-kontra skema copayment asuransi kesehatan OJK. alinea.id – http://bit.ly/45y2vBF
  • Admin. Copay in Health Insurance. bajajfinserv.in – https://shorturl.at/jXBWp
  • Admin. Perencanaan Keuangan Keluarga: Mengoptimalkan Manfaat Asuransi Prudential Syariah. prudentialsyariah.co.id – http://bit.ly/4lTFDBK
  • Aziz Rahardyan. 11 Juni 2025. Aturan Copayment Asuransi Kesehatan Disebut Tak Turunkan Minat Pengguna. bisnis.com – https://shorturl.at/udceU 
  • Intan Aulia. 19 Agustus 2025. Bukan Memberatkan, Ini Alasan Copayment Justru Melindungi Nasabah Asuransi: Dan 7 Berita Asuransi Terupdate dan Terlengkap. ligaasuransi.com – http://bit.ly/3JuLccg
  • Intan Aulia. 24 Juni 2025. Copayment Asuransi Kesehatan Karyawan: Apa Itu, Bagaimana Cara Kerjanya, dan Dampaknya bagi HR? ligaasuransi.com – http://bit.ly/3Vfru6G
  • Jeanne Skowronski. 30 April 2025. Coinsurance vs. Copays: What’s the Difference? investopedia.com – https://shorturl.at/rei4y
  • Salinan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Republik Indonesia Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan
  • Verawaty Ompusunggu. 15 Kuli 2025. Kebijakan Wajib Copayment Asuransi Kesehatan Ditunda! lifepal.co.id – https://shorturl.at/YLnGc